Решетчатая дистрофия сетчатки

Решетчатая дистрофия сетчатки относится к периферическим витреохориоретинальным дистрофиям и представляет собой необратимый дегенеративный процесс, характеризующийся истончением внутренних слоев сетчатки и повышенным риском формирования ее разрывов.

Свое название патология получила из-за специфического офтальмоскопического рисунка, образуемого облитерированными сосудами сетчатки, напоминающего решетку.

Локализация и патоморфологические признаки

Дегенеративный очаг в большинстве случаев локализуется в экваториальной зоне глазного дна, преимущественно в верхне-наружном квадранте. Для решетчатой дистрофии сетчатки типично двустороннее и множественное поражение. При офтальмоскопии глазного дна идентифицируются характерные признаки заболевания:

• Белесоватые, опалесцирующие полосы – представляют собой облитерированные и гиалинизированные ретинальные сосуды, формирующие специфический «решетчатый» рисунок.
• Зоны истончения и атрофии сетчатки красноватого цвета, расположенные между измененными сосудами.
• Пигментные кластеры – скопления пигментного эпителия в области дистрофии.
• Перифокальная витреоретинальная тракция – часто наблюдается уплотнение и задняя отслойка стекловидного тела по границам очага, что является ключевым фактором риска разрыва.

Факторы риска и патогенетические механизмы

К основным факторам риска развития и прогрессирования решетчатой дистрофии относятся:

1. Осевая миопия (особенно средней и высокой степени). Риск развития дистрофии напрямую коррелирует с длиной передне-задней оси глазного яблока.
2. Наследственная предрасположенность (семейные случаи периферической витреохориоретинальной дистрофии).
3. Афакия и артифакия (отсутствие хрусталика или наличие искусственного).
4. Наследственные синдромы, связанные с патологией соединительной ткани.

Патогенез заболевания комплексный и включает ухудшение кровоснабжения периферических отделов сетчатки, инволюционные изменения стекловидного тела с формированием зон плотной витреоретинальной адгезии и последующей тракции, приводящей к истончению сетчатой оболочки глаза и ее разрывам.

Симптомы болезни и осложнения

Заболевание длительное время протекает бессимптомно. Появление жалоб у пациента обычно свидетельствует о развитии осложнений. К настораживающим симптомам относятся:

• Фотопсии (вспышки, молнии) – обусловлены тракцией стекловидного тела за сетчатку в зоне решетчатой дистрофии.
• Миодезопсии (плавающие помутнения) – могут быть следствием образования витреальных кровоизлияний из ретинальных сосудов по краям дистрофии или начальной отслойки стекловидного тела.
• Внезапное снижение зрения, появление «занавески» – это ургентные симптомы, указывающие на развитие отслойки сетчатки и необходимость незамедлительного проведения оперативного лечения.

Грозным осложнением является формирование сквозного клапанного ретинального разрыва, который при наличии разжиженного стекловидного тела приводит к регматогенной отслойке сетчатки.

Диагностический алгоритм

Диагностика, регламентированная Федеральными Клиническими Рекомендациями, является комплексной и обязательной для пациентов из групп риска:

1. Визометрия – определение максимально корригированной остроты зрения, что служит базовым функциональным показателем.
2. Периметрия (может выполняться по статической или кинетической методике) – исследование полей зрения с целью обнаружения скотом (дефектов), которые могут соответствовать участкам дистрофического поражения или отслоения сетчатки.
3. Биомикроскопия – детальное изучение структур глазного дна и состояния стекловидного тела, позволяющее визуализировать признаки патологической тракции (натяжения) между сетчаткой и стекловидным телом.
4. Офтальмоскопия с линзой Гольдмана – признанный наиболее информативным метод для диагностики периферических витреохориоретинальных дистрофий. Эта методика дает возможность провести тщательный осмотр крайних отделов сетчатки, точно определить локализацию, распространенность и морфологические характеристики дистрофии, а также идентифицировать начальные, минимально выраженные разрывы сетчатой оболочки.
5. Оптическая когерентная томография (ОКТ) – высокоточное послойное сканирование сетчатки, применяемое для прицельной оценки микроструктуры в области дистрофического очага. Наибольшую диагностическую ценность метод представляет для выявления кистовидной дегенерации сетчатки.
6. Ультразвуковое В-сканирование – ультразвуковое исследование глазного яблока, которое становится основным диагностическим инструментом в условиях снижения прозрачности оптических сред (например, при катаракте или гемофтальме). Позволяет оценить состояние периферических отделов сетчатки и исключить ее отслойку.

Тактика лечения и диспансерное наблюдение

Основная цель лечения – профилактика регматогенной отслойки сетчатки путем создания прочной хориоретинальной адгезии вокруг зон решетчатой дистрофии сетчатки и ретинальных разрывов.

Методом выбора хирургического лечения является профилактическая периферическая лазерная коагуляция сетчатки (ППЛКС).

• Показания к ППЛКС: наличие решетчатой дистрофии, осложненной витреоретинальной тракцией, особенно при выявлении «симптома белого безмолвия» (отслойки стекловидного тела по краю); наличие сквозных ретинальных разрывов; наличие данной патологии на парном глазу в анамнезе, осложнившейся отслойкой.
• Техника проведения: процедура выполняется амбулаторно под местной капельной анестезией. Лазерные коагуляты наносятся в несколько рядов, отграничивая зону решетчатой дистрофии от неизмененной сетчатки. Цель – создать прочный хориоретинальный рубец.
• Послеоперационное ведение: формирование полноценной спайки занимает 10-14 суток. В этот период пациенту рекомендуется ограничить физические нагрузки, избегать резких движений и подъема тяжестей.

Диспансерное наблюдение

Пациенты с решетчатой дистрофией, даже после успешной ППЛКС, должны находиться на диспансерном учете у офтальмолога. Плановые осмотры рекомендуются 2 раза в год.

Решетчатая дистрофия сетчатки глаза – это патология, требующая активного выявления (особенно у людей с миопией), динамического наблюдения и своевременного проведения профилактической лазерной коагуляции согласно четким клиническим рекомендациям.

Соблюдение протоколов диагностики и лечения позволяет минимизировать риск развития отслойки сетчатки и сохранить зрительные функции.